Represseeritu ja represseerituga võrdsustatud isiku okupatsioonirežiimide poolt represseeritud isiku

AVALDUS

HAAPSALU LINNAVALITSUSELE

1. Avaldaja nimi  _____________________________________________________
	
2. Elukoht  __________________________________________________________

3. Represseeritu tunnistus nr _____________________________________________

Palun mind vabastada maamaksust vastavalt Haapsalu Linnavolikogu poolt kehtestatud summa ulatuses ja korra alusel.

Minule kuulub Haapsalu linnas kinnistu (krunt) aadressiga  _____________________

Vabastust taotletavalt kinnistult (krundilt) rendi- või üüritulu  ma ei saa.

____________________________		       _____________________________
(kuupäev)						(allkiri)